Hypnose bei Kraniotomie zur Resektion von Hirntumoren

Bei der neurochirurgischen Entfernung von Hirntumoren erhält ein Patient nach einer Fixierung des Schädels zunächst eine Vollnarkose, in der eine Kraniotomie (Schädelöffnung) vorgenommen wird. Dazu werden bei zusätzlicher Lokalanästesie mehrere Löcher in den Schädel gebohrt und mit einer Knochensäge eine Knochenplatte über dem Tumor herausgesägt, so daß der Chirurg nach Aufschneiden der Hirnhäute direkten Zugang zum Tumor hat.

Bei der Resektion des Tumors besteht die Gefahr, daß mit dem Tumorgewebe auch gesundes Gewebe entfernt wird und es damit zu neurologischen Ausfällen kommt (z.B. nach Verletzung des Sprachzentrums oder motorischer Zentren).

Um dies zu verhindern, wird der Patient aus der Vollnarkose geweckt und das Hirngewebe, das den Tumor umgibt, elektrisch gereizt (Schmerzen treten dabei nicht auf, da das Gehirn keine Schmerzrezeptoren besitzt). Anhand der Befragung des Patienten (z.B. nach dem Namen von Gegenständen oder nach ungewöhnlichen Empfindungen) während der elektrischen Reizung wird dann die Grenze zwischen gesundem und Tumorgewebe bestimmt und markiert („brain mapping“, s. Abbildung). Nach Resektion des Tumors erhält der Patient wieder eine Narkose, während der die äußere Hirnhaut mit einer Wundnaht verschlossen und der Schädel versorgt wird.

Diese übliche Vorgehensweise wird auch als AAA-Methode bezeichnet:

1. Phase: Asleep - Vollnarkose + Lokalanästhesie während der Bohrung
2. Phase: Awake - Wachzustand während der Bestimmung der Tumorgrenzen
3. Phase: Asleep - Vollnarkose + Lokalanästhesie während der Verschließung des Schädels.

Die AAA-Methode hat zwei Nachteile (Zemmoura et al., 2016): Zum einen brauchen Patienten nach der Beendigung der Vollnarkose eine Aufwachphase von 10-40 Minuten, um der Befragung während der Bestimmung der Tumorgrenzen folgen zu können. Zum anderen können während der Narkose Probleme mit der Beatmung der Patienten auftreten.

Kraniotomie 1998 in Deutschland. Bericht von Dr. Eduard Kraus

In den letzten Jahren erschienen einige Publikationen zum Thema „Neurochirurgische Operationen unter Hypnose“. Die erste Operation dieser Art, nämlich eine Hirntumoroperation unter Hypnose, wurde 1998 im Vogtland-Klinikum Plauen durchgeführt.

Verschiedentlich wird schon seit Jahren von Chirurgen für kürzere Eingriffe die Hypnose als Alternative zur Narkose genutzt. Hauptsächlich erfolgt dies in der Zahnheilkunde, in der Gynäkologie und Orthopädie. Dieses Vorgehen bietet die Möglichkeit, die Operationen für die Patienten narkose-, schmerz- und angstfrei durchzuführen.

In der Neurochirurgie - namentlich bei der Operation von Hirntumoren - kommt es darauf an, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, gleichzeitig aber die am Tumorrand gelegenen funktionell wichtigen Areale zu erhalten. Um z.B. die Sprachfunktion bei der Tumorresektion zu schonen, ist es von großem Vorteil, ja notwendig, während der Operation in ständigem Kontakt zum Patienten zu stehen, was nur beim wachen Patienten möglich ist. Mit der Wachheit des Patienten sind aber Angst und Schmerz, Unruhe und Probleme beim Liegen verbunden, so dass die Dauer des Wachheitszustandes von der gesamten Operationslänge auf die entscheidende Phase der Operation, die Tumorresektion insb. an den Tumorgrenzen, verkürzt wurde. Diese Methode wird als Triple-A oder AAA bezeichnet, was bedeutet: Asleep-Awake-Asleep. Bei der Schädeleröffnung und dem Zugang zum Tumor ist der Patient in Narkose (asleep), in der entscheidenden Phase der Operation, etwa der Tumorresektion am Sprachzentrum, dann wach (awake), abschließend bei Schädeldeckung und Wundverschluss wieder in Narkose (asleep). Nachteile der Methode sind mögliche Probleme in der intraoperativen Aufwachphase, wie Agitiertheit, Übelkeit und Erbrechen neben den allgemein bekannten Narkoserisiken, zumal sich der Patient bei den genannten Operationen meist in Rücken-Schräg- oder in Seitlage befindet.

Der Erhalt der Sprech- und Sprachfunktion, also des Verständnisses wie auch der Produktion von Sprache, durch Schonung der dafür verantwortlichen Hirnareale war auch der Grund dafür, dass die hier berichtete Hirntumoroperation unter Hypnose vorgenommen wurde. Zusätzlich war von entscheidender Bedeutung, dass Last und Mühsal der langen Lagerung bei dem voraussichtlich mehrstündigen Eingriff minimiert bzw. dem Patienten ganz genommen würden, zumal sich bei einer Hirntumoroperation der Kopf des Patienten in einer Kopfhalterung (Mayfield- Klammer) befindet, was allein schon in Verbindung mit dem bewegungslosen Liegen in unbequemer Haltung auf dem Op.-Tisch unerträglich ist. Aufgrund dessen und zur Vermeidung der schon genannten Nachteile wurde vom Operateur die Hypnose als Alternative zur Narkose der sog. Triple-A-Methode vorgezogen.

Voraussetzung für eine Operation unter Hypnose aber war und ist, dass jemand zur Verfügung steht, der sich die Durchführung einer mehrstündigen Hypnose zutraut und dazu in der Lage ist.

Auf das, was eine Hypnose und hypnotische Behandlung zu leisten vermögen, wurde der Operateur Dr. Kraus aufmerksam im Rahmen seiner Tätigkeit in der Neurochirurgischen Universitätsklinik Kiel, wo er von 1979 bis 1996 arbeitete. Hier war es zuerst der Fall einer ca. 65-jährigen Frau mit mehrfach operiertem Karpaltunnelsyndrom, die trotz operativer und konservativer Maßnahmen keine Besserung erfuhr. Erst eine damals von Prof. Boeters vorgenommene Hypnosebehandlung brachte Abhilfe. Weitere Erfahrungen mit guten Ergebnissen durch Hypnosetherapie schlossen sich an.

Die Vorzüge einer Operation beim wachen Patienten hatte Kraus ebenfalls in Kiel kennengelernt, wo anästhesiologischerseits in geeigneten Fällen mit der Triple-A-Methode vorgegangen wurde.

Bei der 1998 in Plauen vorgenommenen Operation handelte es sich um ein linksseitiges, frontotemporales, niedrig-malignes Astrozytom mit perisylvischem Wachstum bei einem 33-jährigen Mann. Der 4-stündige Eingriff wurde unter Hypnose durchgeführt. Er war erfolgreich, das motorische und sensorische Sprachzentrum wurde geschont. Nach Entlassung erfolgte eine Radiotherapie. Wegen des Auftretens von Krampfanfällen mit Nachweis eines Tumorrezidivs im MRT erfolgte eine zweite Operation im Jahre 2004 (übliches Vorgehen: Narkose, mikrochirurgisch mit Neuronavigation, keine Hypnose), bei der nun ein Glioblastom nachgewiesen wurde. An- schliessende Chemotherapie mit Temodal. Ein Jahr später kam der Patient wieder in die Klinik mit einem Rezidivtumor, der aber nicht mehr sinnvoll zu operieren war und an dem der Patient im häuslichen Milieu 2005 im Alter von 40 Jahren verstarb. 

Die 1998 erfolgte Operation in Hypnose wurde von mir als damaligem Chef der Klinik und Operateur nicht veröffentlicht, weil ich den neurochirurgischen Part für sekundär hielt und immer noch halte. Die eigentliche Leistung bestand in der 4-stündigen Hypnose, die von Fr. Dr. Cornelia Fischer, Plauen, durchgeführt wurde. Sie ist nach wie vor als niedergelassene Ärztin für Allgemeinmedizin in Plauen tätig. Eine Publikation ihrerseits ist nicht erfolgt. Erwähnung findet der Eingriff in einem Buch von Prof. Georg-Michael Fleischer über das Vogtland-Klinikum Plauen (3).

Erst 18 Jahre nach der beschriebenen Operation wurden erstmals (2016) Hirntumoroperationen unter Hypnose von Zemmoura et al. publiziert, wobei die Operationen von 2011 -2015 vorgenommen wurden (1). In Deutschland berichteten Hansen et al. in einer 2013 publizierten Studie über Wachoperationen bei 50 Patienten, die von 2006 -2011 erfolgten, und deren tatsächlichen Bedarf an Sedativa und Opioiden (2).

Die 1998 in Plauen durchgeführte erste Hirntumoroperation und überhaupt erste neurochirurgische Operation unter Hypnose ist nicht denkbar ohne die wertvollen Erfahrungen früherer Operationen mit Patienten im Wachzustand. Als deren Pioniere sind Otfried Foerster und Wilder Penfield zu nennen. O. Foerster (1873-1941) führte schon in den 10-er und 20-er Jahren des vorigen Jahrhunderts während therapeutischer Hirnoperationen elektrische Reizungen an der Rinde der freigelegten Großhirnregionen zur Erforschung der Lokalisation von Hirnfunktionen durch.

W. Penfield (1891-1976), der 1927 für 6 Monate bei Foerster in Breslau hospitierte, führte in der Folge 750 Eingriffe bei Epilepsiepatienten in Lokalanästhesie und im Wachzustand durch. Unter Beachtung der Reaktionen von Patienten auf schwache elektrische Stimulation des Gehirns, wobei keine Schmerzen angegeben wurden, aber oft komplexe Sinneseindrücke wie Hören, Sehen, Träume und Halluzinationen, leistete Penfield den entscheidenden Beitrag zur Kartierung der Hirnfunktionen. Der sensible und motorische Homunculus gehen auf seine Forschungen zurück.

In Kenntnis der teilweise schon alten Erfahrungen mit Wachoperationen und neuer Publikationen zu Neuronavigation und Brain mapping -Techniken hat man sich in der Klinik des Autors schon früh mit diesen Fragen beschäftigt. Dies mündete später in die Arbeiten von D. M. Weinert (4), der zur Frage der Lokalisierung des Sprachzentrums und dessen individueller örtlicher Variabilität publizierte. Fußend auf der Erfahrung langjähriger Beschäftigung mit dieser Thematik wurde die beschriebene Hirntumoroperation bewusst unter Hypnose durchgeführt, einerseits um die Nachteile einer Operation unter Triple-A-Anästhesie und überhaupt der Wachoperationen zu vermeiden, andererseits um durch die Hypnose und die Kunst der Hypnoseführung die Zeit für den Patienten während der Operation möglichst erträglich zu gestalten. Dieses wurde im beschriebenen Falle erreicht.

Literatur:

1. Zemmoura I., Fournier E., El-Hage W., Jolly V., Destrieux C., Velut S.: Hypnosis for awake
   surgery of low-grade gliomas: Description of the method and psychological assessment.
   Neurosurgery 78, 53-61 (2016)

2. Hansen E., Seemann M., Zech N., Doenitz C., Luerding R., Brawanski A.: Awake craniotomies
   without any sedation: The awake-awake-awake technique. Acta Neurochir. (Wien) 155 (8),
   1417-1424 (2013)

3. Fleischer G.-M.: Im Dienst für die Kranken. Das Plauener Krankenhaus im Spiegel der Medizingeschichte. Vogtland-Verlag Plauen/Jößnitz, 2011

4. Weinert D.M., Kraus E., Steinmeier R.: Remodeling of language sites in intact brain areas nearby tumors across time. Vortrag, WFNS World Congress of Neurosurgery, Seoul, Korea (2013)
   
   Dr. Eduard Kraus